Spastik Paralizi

TANIM
Beyin dokusunun herhangi bir nedenle hasara uğraması sonucu, hareket ve zihinsel işlevin etkilendiği bir hastalıktır.

NEDENLER VE PATOLOJİ

Etyolojide bir çok neden rol oynar. Bu nedenler, doğum öncesi (Prenatal), doğumda (Natal) ve doğum sonrası (Postnatal) olarak gruplandırılır:

Doğum öncesi nedenler:
Beyin dokusunda genetik bozukluk.
Özellikle hamileliğin ilk üç ayında annenin geçirmiş olduğu kızamık, kızamıkcık, su çiçeği, influenza gibi enfeksiyonlar.
Kan uyuşmazlığı. Gelişen eritroblastozis fötalis, kernikterus’a neden olur ve bazal ganglionlarda harabiyet meydana gelir.
Annenin, özellikle ilk üç ay içinde aldığı radyasyon.
Annenin aldığı, plasenta bariyerini geçen bazı ilaçlar.
Annenin toksik madde, alkol ve sigara alışkanlığı.
Doğum esnasındaki gelişen olaylar:
çocuğun başında travma oluşturan manüplasyonlar.
Travayın uzaması ve çocuğun doğum yolunda uzun süre kalması, beyin dokusunun yeteri kadar oksijen alamamasına neden olur.
Çocuğun boynuna kordon dolanması ve buna bağlı asfeksi.
Kan ve diğer maddelerin çocuk tarafından aspire edilmesi.
Özellikle beyin dokusunun tam olarak gelişimini tamamlamadığı prematür doğumlarda, intrauterin basınç ile, dış basınç arasındaki farka uyum gösterilemiyebilir. Bu durumda beyin dokusunda kanamalar olabilir.

Doğum sonrası nedenler:
Özellikle ansefalopati ve menejit yapan enfeksiyonlar.
Kafa travmaları.
İntrakranial kitle yapan tümör, abse gibi nedenler.
Vasküler bozukluk ve anomaliler.
Ateşli hastalıklar, konvülziyonlar.

HASTALIĞIN SEYRİ
Öyküde yukarıda sözü edilen etyolojik faktörlerden biri vardır. Eğer doğum öncesi veya doğumla ilgili bir nedene bağlı ise, belirti ve bulgular ilk bir yıl içinde ortaya çıkar. Bebek, oturma, emekleme, ayağa kalkma ve konuşmada geç kalır. Hareketleri kontrollü değildir, koordinasyon bozulmuştur. Çoğunlukla hemipleji şeklinde bir tutulum söz konusudur. Bununla beraber, monopleji, parapleji veya tetrapleji şeklinde tutulumlar da görülebilir. Yüz ve gövde kasları etkilenebilir. Muayene bulguları şu başlıklar altında toplanır:
Spastisite (kasıntı): Beynin kontrolu ortadan kalkınca, adelelerda spastisite ortaya çıkar. Eklemlere pasif hareket yaptırıldığında, adelelerdeki spazma bağlı olarak bir dirençle karşılaşılırr. Tendon refleksleri hiperaktiftir. Babinski ve Hoffman gibi patolojik reflekler alınır, klonus görülür.
Adelelerde yetmezlik: Spastik adele fonksiyon gösteremeyen adeledir. Bu nedenle spastik felçden söz edilir.
İstemli hareket kaybı: Spestik felç nedeniyle istemli hareketler yapılamaz.
Deformite: Spastik adelelerin yaratmış olduğu adele imbalansı, eklemlerde fiks deformitelerin oluşmasına neden olur. Buna bağlı olarak üst ekstremitede genellikle, omuzda iç rotasyon, dirsekte fleksiyon, ön kolda pronasyon, el bileğinde fleksiyon, başparmakta adduksiyon (Avuç içinde) kontraktürü gelişir. Alt ekstremitede ise, kalçalarda adduksiyon (Bu nedenle hasta, ayaklarını birbiri önüne atarak, makaslayarak yürür), fleksiyon, iç rotasyon, dizde fleksiyon, ayak bileðinde plantar fleksiyon (Ekin), ayakta ekinovarus, kavus, parmaklarda pençe parmak bulunabilir.

Mental yetersizlik: %30 oranında zihinsel kusur görülür. Ancak bazen, çene adelelerin tutulmasına bağlı olarak ortaya çıkan konuşma güçlüğü, yanlış olarak, mental yetersizlik şeklinde değerlendirilebilir.Yukarıda söz edilen genel klinik tablo içinde bazen bazı klinik özellikler ön plana çıkar. Bu özelliklere göre bazı klinikopatolojik tipler tanımlanmıştır:

Spastik tip: En çok görülen tiptir. Çoğunlukla spastik parapleji (bacaklarda kasıntılı felç) vardır. Kol ve eller çoğunlukla normaldir.
Atetozis: Bazal ganglionlar tutulmuştur. İstemsiz, anlamsız, inkoordine hareketler söz konusudur. Göz hareketlerinde kısıtlılık ve sağırlık görülebilir.
Ataksi: Serebellum (beyincik) tutulmuştur. Dengesizlik, yürüme bozukluğu bazen de şaşılık bulunur.
Rijidite: En ağır tiptir. Yaygın beyin harabiyeti vardır. Adele tonüsü çok artmıştır. Bu artış agonist ve antagonist adelelerde aynı derecededir. Bu nedenle kurşun boru bulgusu pozitiftir. Zeka geriliği en çok bu tiple beraber görülür.
Tremor: Ekstrapiramidal sistem tutulmuştur.
Karışık özellikler gösteren tip.

TEDAVİ

Konservatif tedavi:

Adele egzersizleri: Adelelere fonksiyon kazandırılır, eklem hareketleri korunur, hareketler arasında koordinasyon kurulmaya çalışılır. Böylece kendi kendine giyinme, yemek yeme, tuvalet ve yürüme eğitimi verilir.
Deformitelerin önlenmesi: Eklemleri fonksiyonel pozisyonda tutucu, alçı atel ve breysler kullanılır. Zaman zaman tesbite ara verilip adele egzersileri, eklemlere aktif ve pasif hareketler yaptırılır.
Konuşma tedavisi: Yüz ve çene adelelerinin tutulduğu durumlarda, ciddi konuşma güçlüğü ile beraber salya akımı vardır. Bu durumda konuşma terapisine baş vurulur.

Cerrahi tedavi:

Poliomiyelitte olduğu gibi, yumuşak doku girişimleri, kemik girişimleri ve kombine girişimler şeklindedir.
Yumuşak doku girişimleri:

Tenotomiler.
Tendon uzatma girişimleri (Tenoplastiler).
Tendon transferleri.
Kapsülotomiler ve bağ gevşetme girişimleri.
Nörektomiler. Spastik adelenin motor siniri selektif olarak kesilir.

Kemiğe yönelik girişimler:
Düzeltme osteotomileri.
Artrodezler.

Kombine girişimler:
Tendon transferleri ile birlikte yapılan artrodezler.
Spastik paralizi tedavisi ve rehabilitasyonu bir ekip işidir. Hasta çocuktur, bazen mental sorunu, bazen konuşma sorunu vardır. Bu çocuğun, eğitimi, kendi kendine yetebilmesi, gereksinimlerini giderebilmesi, toplumda üretici hale gelmesi gerekir. Bu yüzden sorun yanlızca ortopedik sorun değildir. Fizyoterapist, psikolog, pedagog ve sosyolog, spastik paralizi tedavisi ekibinin diğer elemanlarıdır.

el-cerrahisi-mikrocerrahi-merkezi2

Micro Cerrahi Nedir?

Çıplak gözle yapılamayacak kadar küçük ameliyat uygulamalarının ameliyat mikroskobunun yardımı ile uygulanmasıdır. Bu gün göz ameliyatlarında beyin cerrahisinde ve diğer bazı branşlarda ameliyat mikroskobu yaygın olarak kullanılmaktadır. Genelde mikro cerrahi ameliyatlar dendiğinde ise travma sonrası kopan parmak, el-kol, bacak gibi vücut kısımlarının yeniden yerine dikilmesi akla gelmektedir.

Mikro cerrahi Hakkında;

Bu teknikte ameliyat mikroskobu ameliyat sahasını büyütmekte, çok ince damar sinir gibi dokuların detaylı görünümü elde edilmektedir. Bu konuda uzun bir eğitim süreci geçirmiş tecrübeli cerrahlar çok ince, çıplak gözle zor fark edilebilen dikiş malzemeleri ile mikro cerrahi ameliyatlarını yapmaktadırlar.
Kazaya uğramış organlarımızın fonksiyonu açısından bakıldığında, hasar gören sinirlerin mikro cerrahi metotlar ile tamiri çok daha iyi sonuçların elde edilmesine imkan vermektedir.

Mikro Cerrahi Neden Gereklidir?

Vücudumuzda canlı olarak bulunan tüm doku ve organların kan dolaşımına ihtiyacı vardır. Kalbimizin pompaladığı kan atar damarlar aracılığı ile bu dokulara ulaşmakta onların ihtiyacı olan oksijen ve temel diğer ihtiyaçları taşımaktadır. Dokuda çıkan toplar damarlar ise burada oluşan karbon dioksit ve diğer atık malzemeleri de ortamdan uzaklaştırmaktadır.

Kısaca bir dokunu hayatiyeti ona devamlı kan gelmesine, buradaki hücrelerin ihtiyacı olan gaz ve madde alışverişini tamamladıktan sonra dönmesine bağlıdır.
Kazaya uğramış organlarımızın fonksiyonu açısından bakıldığında, hasar gören sinirlerin mikro cerrahi metotlar ile tamiri çok daha iyi sonuçların elde edilmesine imkan vermektedir.

Mikrocerrahi Yapılamazsa Neler Olur?

Vücudumuzdaki sinirlerin bir kısmı derideki reseptörler aracılığı ile oluşan duyu hissini beyne taşır ve bizim sıcak-soğuk, batma, yanma, acı gibi dış dünyanın tesirlerini beynimize ileterek algılamamızı sağlar. Bir diğer kısım sinir lifleri ise beyinden irademiz ile oluşturduğumuz komutları kaslarımıza ileterek onların isteğimiz doğrultusunda hareket etmesini, beynimizin komutlarına uymasını sağlar. Bu bir kısım sinirlerin kesilmesi sonucu bu fonksiyonlar yerine getirilemez ve hastanın bu bölgesi his kaybı sonucu kalıcı olarak uyuşuk kalır. Dış dünyanın zararlarından kendini koruyamaz ve yaralar açılır, yanıklar oluşur.

Yine beyinden hareket için komut taşıyan sinirlerin zarar görmesi sonucu isteğe bağlı çalışan kaslarımıza bu komutlar ulaşamaz ve sinirini kaybeden bu kaslar felç olur, kalıcı hareket kaybı yerleşir.
Bu nedenle organların hem canlılıklarının devam etmesi hem de fonksiyonlarının yeterli olması için mikro cerrahi teknikler ile damar ve sinirlerin onarılması gerekmektedir. Bu ameliyatlar ancak sıfır hata ile uygulandığında başarılı sonuç söz konusudur. Başarı için de sabırlı bir cerrahın yıllar süren eğitimi ve tecrübe kazanması ile söz konusu olabilir. Aksi takdirde sonuç olarak uzuv kaybı ya da işlevsel yetersizlik karşımıza çıkabilir.

Parmak veya El-kol Kopmalarında İlk Anda Ne Yapılmalıdır?

Parmak veya el-kol kopmalarında amaç organın vücuda dikilmesi ve kan dolaşımının derhal sağlanmasıdır. Burada kopan bölgelere bağlı olarak kansızlığa dayanma süreleri farklıdır. Öncelikle kopan organlar soğutularak hücrelerinin metabolizmaları yavaşlatılır ve ölmeden oksijensiz kalabilme süreleri uzatılır. İçinde kas üniteleri bulunduran el-kol, bacak gibi vücut bölümleri uygun şekilde soğutulsalar bile maksimum kansız kalma süreleri 6 saattir. Yaralı çok süratli ameliyata alınsa bile ameliyatta kan verilene kadar geçen süre kabaca iki saattir. Bunun için hasta minimum 4 saat içinde hastaneye ulaştırılmalıdır. Parmak yapısı kas ihtiva etmediği için uygun şekilde soğutulur ise 12 saate kadar takılma şansı vardır.

Kopan Organın İşlevsel Olması Ne Demektir?

Kopan organın yerine takılması) cerrahisinde takılan organın mutlaka fonksiyonel olması amaçlanmalıdır. Hasta için hiçbir işe yaramayacak organın takılmaya çalışılması lüzumsuz bir cerrahi girişimdir.

El-kol, bacak gibi büyük vücut kısımları yerine takıldıktan sonra organın daha fonksiyonel hale gelmesi için mevcut kapasitesi değerlendirilir. Kemik uzatma, fonksiyonel kas transferi, yumuşak doku nakilleri, sinir-damar transferleri,eklem dondurmaları veya kiriş nakilleri gibi bir çok metot devreye sokularak fonksiyonel kapasite arttırılır.

Hastaya daha çok hizmet eden bir organ elde edilmeye çalışılır. Bu planlamaların yapılabilmesi için, planlama etaplarında uygulanması gereken fonksiyon arttırıcı tüm girişimleri yapabilecek cerrahi uygulamalara hakim cerrahlara ihtiyaç vardır. Yetersiz bilgi ve tecrübe yanlış kararların uygulanmasına yol açabilir.
Tüm bunların sonunda en önemli tedavi, tamamlayıcı rehabilitasyon uygulamalarıdır. Bilinçli ve tecrübeli uzmanlarca planlanan ve yapılan bir rehabilitasyon uygulaması bu tip cerrahi girişimlerin ayrılmaz bir parçası olup tedaviye en azından doğru yapılmış bir cerrahi girişim kadar katkıda bulunmaktadır.

el-cerrahisi2

El Cerrahisi Nedir?

Parmak ucundan başlayıp omuza kadar olan bölgedeki cilt, cilt altı, kas, tendon (kas kirişi), sinir, damar, eklem ve kemik ile ilgili her türlü yaralanma, hastalıklar ve sorunlar El Cerrahisi’nin temel konularını oluşturuyor. Bu bölgede açık bir yaralanma olmadan oluşan kırık ve çıkıklar, kas ve tendon kopmaları; veya cilt kesilerinden, uzvun çok ağır yaralanması ve kopmasına (buna ayak ve bacak da dahil) kadar oluşabilecek her tür açık yaralanma, şekil bozuklukları ve yanıklar El Cerrahisi’nin tedavi kapsamına giriyor. Hastalıklar olarak da, el, el bileği ve üst koldaki doğuştan olan her türlü eksiklikler, bozukluklar ve yapışıklıklar; yine doğum sırasında oluşan travmaya bağlı gelişen felçler, romatizmal hastalıklar, enfeksiyonlar, tümörler, geçirilmiş travma sonrası el ve el bileğinde oluşan sekellerin giderilmesi (bir kaza sonucu kesilen sinire bağlı gelişmiş felçler veya dolaşım bozukluğuna bağlı oluşmuş fonksiyon kayıpları, kötü veya yanlış kaynamış kırık ve çıkıkların düzeltilmesi, yanık sonrası zaman içinde oluşmuş deformiteler, infeksion harici çeşitli tırnak bozuklukları vb.) sayılabilir. El, el bileği ve dirsek gibi üst koldaki küçük eklemlerin ve eklem içi yapıların bazı hastalık ve yaralanmalarının artroskopik (kapalı tekniklerle yapılan ameliyatlar) tedavileri de El Cerrahisi disiplini içinde sayılır.

Tedavi kapsamının genişliği nedeniyle el cerrahisinin multidisipliner çalışma alanı Ortopedi, Plastik Cerrahi, Genel Cerrahibölümlerinin çalışma alanları ile paylaşılabiliyor; el cerrahları bu ana branşların üzerine alınan uzun ve özverili yandal eğitimi ile yeterlilik kazanabiliyor, başarılı klinik sonuçlar ise, özellikle Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uygulamaları ile birlikte sürdürülen bir ekip çalışması ile alınabiliyor.